III SA/Kr 1177/21

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie w składzie następującym: Przewodniczący: S WSA Janusz Kasprzycki Sędziowie: S WSA Katarzyna Marasek-Zybura ASR WSA Marta Kisielowska (spr.) po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w dniu 14 stycznia 2022 r. sprawy ze skargi G. K. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 13 lipca 2021 r., nr [...] w przedmiocie ustalenia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej uchyla zaskarżoną decyzję.

Zaskarżoną decyzją z dnia 13 lipca 2021 r., nr [...] Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia ustalił obowiązek poniesienia przez G. K. (dalej: "skarżący") kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w dniach: 9, 19, 23 maja 2016 r., 11 lipca 2016 r., 1 sierpnia 2016 r., 26 września 2016 r., 3 października 2016 r., 17, 21 listopada 2016 r., 8 grudnia 2016 r. pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wysokości 551,97 złotych (punkt 1), ustalił obowiązek zapłaty ww. kosztów w terminie 14 dnia od doręczenia decyzji na rachunek bankowy OW NFZ (punkt 2). Podstawę prawną decyzji stanowił art. 50 ust. 18 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t. j. Dz. U. z 2020 r., poz. 1398 ze zm., dalej: "ustawa") oraz art. 104 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (t. j. Dz. Z 2021, poz. 735). Zaskarżona decyzja zapadła w następującym stanie faktycznym i prawnym. Pismem z dnia 5 marca 2021 r. skarżący został zawiadomiony o wszczęciu postępowania administracyjnego prowadzącego do wydania przez Prezesa NFZ decyzji administracyjnej w sprawie ustalenia obowiązku poniesienia przez skarżącego kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, ich wysokości oraz terminu płatności za udzielone świadczenia. Organ wskazał, że wbrew oświadczeniu złożonemu przez skarżącego, nie zostało potwierdzone posiadanie przez skarżącego prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. W zawiadomieniu wskazano, że w dniach 9.05.2016 r., 19.05.2016 r., 23.05.2016 r., 11.07.2016 r., 01.08.2016 r., 26.09.2016 r., 3.10.2016 r., 17.11.2016 r., 21.11.2016 r., 8.12.2016 r. udzielono skarżącemu w Samodzielnym Zakładzie Opieki Zdrowotnej świadczeń opieki zdrowotnej na łączną kwotę 551, 97 zł. Organ poinformował skarżącego o możliwości dokonania wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego w terminie 30 dnia od dnia udzielenia świadczenia lub 30 dni od dnia poinformowania skarżącego o wszczęciu postępowania, jeżeli przyczyną braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej było niezgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego mimo podlegania takiemu zgłoszeniu. Skarżący podniósł, że Sąd Rejonowy orzekł niezdolność do pracy skarżącego od dnia 29 kwietnia 2016 r. na okres trzech lat, a rentę z tytułu częściowej niezdolności do pracy przyznał skarżącemu od dnia 1 stycznia 2017 r. W dniu 20 kwietnia 2021 r. Prezes NFZ zwrócił się do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych o wskazanie okresów posiadania przez skarżącego prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w okresie od maja 2016 r. do grudnia 2016 r. Pismem z dnia 23 czerwca 2021 r. Zakład Ubezpieczeń Społecznych poinformował Prezesa NFZ, że skarżący nie posiadał prawa do świadczeń emerytalnych, ani świadczeń krótkoterminowych w okresie od maja do grudnia 2016 r. W okresie od 10 stycznia 2017 r. do 31 lipca 2017 r. posiadał prawo do świadczenia rentowego. W skardze do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Krakowie skarżący podniósł, że decyzja jest bezzasadna i niezgodna z prawem. Wskazał, że biegły sądowy uznał niezdolność do pracy skarżącego w okresie od 29 kwietnia 2016 r., a z niezrozumiałych dla skarżącego przyczyn Sąd przyznał skarżącemu rentę z tytułu częściowej niezdolności do pracy od dnia 10 stycznia 2017 r. W odpowiedzi na skargę Prezes NFZ wniósł o jej oddalenie i potrzymał stanowisko przyjęte w zaskarżonej decyzji. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie zważył co następuje: Skarga zasługiwała na uwzględnienie. Zgodnie z art. 15 ust. 1 ustawy świadczeniobiorcy mają, na zasadach określonych w ustawie, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie. Zgodnie z art. 50 ust. 16 ustawy w przypadku, gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku: 1) posługiwania się kartą ubezpieczenia zdrowotnego albo innym dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która utraciła to prawo w okresie ważności karty albo innego dokumentu, albo 1a) potwierdzenia prawa do świadczeń w sposób określony w ust. 3 osób, o których mowa w art. 52 ust. 1, albo 2) złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 2a albo 6, - osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia, z wyłączeniem osoby, której udzielono świadczenia, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1. Zgodnie z art. 50 ust. 18 ustawy koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przypadkach określonych w ust. 16, które Fundusz poniósł zgodnie z ust. 15, podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego. Od decyzji Prezesa Funduszu przysługuje skarga do sądu administracyjnego. Art. 50 ust. 20 ustawy stanowi, że nie wydaje się decyzji, o której mowa w ust. 18, jeżeli od dnia, w którym zakończono udzielanie świadczenia opieki zdrowotnej, o którym mowa w ust. 15, upłynęło 5 lat. W niniejszej sprawie bezspornym jest, że decyzja została wydana w dniu 13 lipca 2021 r. W toku postępowania skarżący nie kwestionował dat, w których udzielono mu świadczeń zdrowotnych w Samodzielnym Zakładzie Opieki Zdrowotnej, tj.: 9.05.2016 r., 19.05.2016 r., 23.05.2016 r., 11.07.2016 r., 01.08.2016 r., 26.09.2016 r., 3.10.2016 r., 17.11.2016 r., 21.11.2016 r., 8.12.2016 r. Wskazać należy, że art. 50 ust. 20 ustawy przewiduje ustawowy brak prawa do ustalenia przez organ obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która nie posiadała w momencie udzielania jej świadczenia prawa do takich świadczeń finansowanych ze środków publicznych po upływie pięciu lat od ich udzielenia. Oznacza to, że Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia ma kalendarzowe pięć lat, aby zebrać niezbędne dokumenty i przeprowadzić postępowanie administracyjne w celu wydania decyzji obciążającej pacjenta kosztami udzielonych mu świadczeń zdrowotnych. W rezultacie, w ocenie Sądu w stosunku do świadczeń zdrowotnych udzielonych skarżącemu w dniach: 9.05.2016 r., 19.05.2016 r., 23.05.2016 r., 11.07.2016 r. w dniu wydania zaskarżonej decyzji brak było możliwości jej wydania ze względu na upływ okresu pięciu lat od ich udzielenia. Wskazać należy ponadto, że zasada obowiązku zwrotu kosztów opieki zdrowotnej udzielonych mimo braku prawa do takich świadczeń, doznaje wyjątku w przypadku świadczeń gwarantowanych z podstawowej opieki zdrowotnej (art. 15 ust. 2 pkt 1 ustawy) oraz w odniesieniu do osoby, która działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej (art. 50 ust. 17 ustawy). W niniejszej sprawie Prezes NFZ nie wyjaśnił wszystkich okoliczności mających znaczenie dla treści rozstrzygnięcia. Nie rozważył ewentualnej możliwości odstąpienia od stosowania art. 50 ust. 16 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych ze względu na fakt, że osoba składająca oświadczenie działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, iż posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. W orzecznictwie sądowym podkreśla się, że pojęcie "usprawiedliwione przekonanie", o którym mowa w ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych obejmuje sytuacje, gdy brak prawa do świadczeń wynika z działania (zaniechania) innych podmiotów niż osoba składająca oświadczenie, np. z przyczyn zawinionych przez płatnika składek bądź też innych osób, przy czym każdy przypadek należy traktować indywidualnie (por. wyroki NSA z dnia: 6 listopada 2019 r., sygn. akt II GSKL 1788/18, 12 grudnia 2019 r., sygn. akt II GSK 1001/19 i 2 grudnia 2020 r., sygn. akt II GSKL 997/20). W toku postępowania skarżący podnosił, iż w okresie udzielenia świadczeń posiadał orzeczoną przez Sąd Rejonowy niezdolność do pracy. W ocenie Sądu Prezes NFZ powinien rozważyć te okoliczności przez pryzmat świadomości skarżącego, co do przysługującego mu prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. W ocenie Sądu z treści zaskarżonej decyzji, a w szczególności z tabeli zamieszczonej w uzasadnieniu, nie wynika jakiego rodzaju świadczenia zostały udzielone skarżącemu. Wskazano jedynie, że były to świadczenia opieki zdrowotnej w postaci leczenia ambulatoryjnego i wypisania recept. Równocześnie, ze zgromadzonego w sprawie materiału dowodowego nie wynika charakter udzielonych skarżącemu świadczeń, a w szczególności nie wynika, czy miały one charakter świadczeń gwarantowanych z podstawowej opieki zdrowotnej, o których mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1 ustawy, czy też były to inne świadczenia, nie podlegające zwolnieniu z opłaty. Są to niewątpliwie okoliczności istotne dla sprawy, ponieważ obowiązek uiszczenia na rzecz NFZ kosztów świadczeń udzielonych osobie nieuprawnionej nie dotyczy kosztów świadczeń udzielonych w ramach podstawowej opieki zdrowotnej. Ani z akt sprawy, ani z uzasadnienia zaskarżonej decyzji nie wynika, aby okoliczność ta była w ogóle przedmiotem analizy organu. Okoliczności tych Sąd nie może się domyślać, ani zakładać z pewnością, że udzielone skarżącemu świadczenia miały inny charakter, niż te o których mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1 ustawy (tak słusznie WSA w Krakowie w wyroku z dnia 15 grudnia 2021 r., sygn. akt III SA/Kr 919/21, CBOSA). Mając na względzie powyższe, w ocenie Sądu stan faktyczny sprawy w odniesieniu do świadczeń udzielonych w okresie od 1 sierpnia 2016 r. do 8 grudnia 2016 r. nie został ustalony w sposób niebudzący wątpliwości, a w rezultacie Sąd nie mógł zastosować instytucji umorzenia postępowania administracyjnego. Ponownie rozpatrując sprawę Prezes NFZ oceni możliwość nałożenia na skarżącego obowiązku zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej ze względu na treść art. 50 ust. 20 ustawy oraz rozważy dopuszczalność nałożenia tego obowiązku ze względu na treść art. 50 ust. 16 ustawy w zw. z treścią art. 15 ust. 2 pkt 1 ustawy. Sprawa została rozpoznana na posiedzeniu niejawnym w składzie trzech sędziów na podstawie art. 15 zzs ust. 3 ustawy z dnia 2 marca 2020 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVI-19, innych chorób zakaźnych oraz wywołanych nimi sytuacji kryzysowych (Dz. U. z 2020 r., poz. 1842 ze zm.). Mając na względzie powyższe, Sąd na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. a i c ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t. j. Dz. U. z 2019 r., poz. 2325 ze zm.) orzekł jak w sentencji wyroku.