V SA/Wa 3303/24

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA - Jadwiga Smołucha, Sędzia WSA - Bożena Zwolenik, Sędzia WSA - Konrad Łukaszewicz (spr.), Protokolant referent - Dariusz Bychawski, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 7 sierpnia 2025 r. sprawy ze skargi [...] na decyzję Rzecznika Praw Pacjenta z dnia 24 września 2024 r. nr RzPP-DPR-WPZ.450.241.2023.MB w przedmiocie uznania praktyki za naruszającą zbiorowe prawa pacjentów oddala skargę.

Zaskarżoną decyzją z 24 września 2024 r. nr RzPP-DPR-WPZ.45.241.2023.MB Rzecznik Praw Pacjenta (zwany dalej: "Rzecznikiem") – działając na podstawie art. 59 ust. 1 pkt 1, art. 64 ust. 1 i 2, art. 65 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (t. j. Dz. U. z 2024 r., poz. 581; zwanej dalej: "u.p.p.") – I) uznał praktykę stosowaną przez podmiot leczniczy [...] spółkę z o.o. w W. (zwaną dalej: "Spółką" bądź "Skarżącą"), polegającą na organizacji procesu udzielenia świadczeń zdrowotnych za pośrednictwem systemów teleinformatycznych lub systemów łączności w ten sposób, że dopuszcza on możliwość orzeczenia przez lekarza o stanie zdrowia pacjenta, zaordynowania produktu leczniczego dostępnego z przepisu lekarza (na receptę) oraz wystawienia e-recepty, jedynie na podstawie informacji zawartych w wypełnionej przez pacjenta ankiecie on-line oraz uzyskanych poprzez wiadomości tekstowe (komunikację tekstową z pacjentem), tj. bez zbadania pacjenta oraz bez uwzględnienia wymogu należytej ostrożności i staranności przy ordynowaniu leków na receptę, za naruszające zbiorowe prawo pacjentów do świadczeń zdrowotnych, o którym mowa w art. 8 u.p.p., i nakazał ich zaniechania; II) zobowiązał Spółkę do złożenia Rzecznikowi w nieprzekraczalnym 30-dniowym terminie, liczonym od dnia otrzymania decyzji, informacji o stopniu realizacji działań zmierzających do zaniechania stosowania praktyk, o których mowa w pkt I; III) nadał decyzji w pkt I rygor natychmiastowej wykonalności. W uzasadnieniu organ wskazał, że w oparciu o zebrany w sprawie materiał dowodowy, w tym: Regulamin organizacyjny podmiotu leczniczego, Regulamin usług świadczonych drogą elektroniczną (zwany dalej: Regulaminem") oraz całokształt wyjaśnień przedstawionych przez Spółkę, nie ulega wątpliwości, że przyjęta w podmiocie leczniczym organizacja procesu udzielania świadczeń zdrowotnych dopuszcza udzielenie przez lekarza świadczenia zdrowotnego oraz orzeczenie o stanie zdrowia pacjenta, w tym zaordynowanie produktu leczniczego dostępnego z przepisu lekarza (na receptę), wyłącznie na podstawie ankiety on-line i na podstawie informacji z wiadomości tekstowych (komunikacji tekstowej), w tym wypadku za pośrednictwem czatu, tudzież wiadomości mailowych. Rozmowa głosowa z pacjentem nie ma charakteru obowiązkowego. Innymi słowy, podmiot leczniczy dopuszcza możliwość wystawienia recepty, nawet pacjentowi zgłaszającemu się do podmiotu po raz pierwszy, bez dokonania badania pacjenta i w szczególności bez zapewnienia mu właściwego poziomu bezpieczeństwa w przypadku ordynowania leków dostępnych z przepisu lekarza. Zapoznanie się przez lekarza z informacjami wpisanymi przez pacjenta w ankiecie on-line oraz poprzez komunikator czat czy mail z pacjentem nie spełnia wymogu badania pacjenta. Z kolei działanie, które może być uznane za badanie, tj. telekonferencja (za pomocą platformy internetowej lub telefonu), czy wideokonferencja z pacjentem, ma charakter jedynie fakultatywny, nieobowiązkowy, alternatywny wobec zakwestionowanej formy – tekstowej. Rzecznik zwrócił przy tym uwagę, że zapisy Regulaminu nie przewidują wprost także obowiązku zapoznania się przez lekarza z dokumentacją medyczną pacjenta przed wystawieniem e-recepty. Co prawda, zapis Regulaminu wskazuje, że to pacjent powinien ujawnić wszelkie informacje i udostępnić kopię dokumentacji medycznej, które mogą mieć znaczenie dla przeprowadzenia e-wizyty (pkt 3.4), niemniej jednak, pacjent nie jest tak naprawdę kompetentny do dokonania rzetelnej oceny, czy ewentualne okoliczności i dokumentacja jest niezbędna do oceny jego przypadku zdrowotnego. Obowiązek weryfikacji dokumentacji medycznej i żądania jej ewentualnego przedłożenia, a także dopytania o szczegóły sytuacji zdrowotnej spoczywa na lekarzu podmiotu leczniczego, a nie na pacjencie. Z tego względu niewłaściwe jest przerzucanie całej odpowiedzialności w tym zakresie na pacjenta. Przenosząc te ustalenia na grunt art. 59 ust. 1 pkt 1 u.p.p. Rzecznik stwierdził, że jakkolwiek udzielanie świadczeń zdrowotnych za pośrednictwem systemów teleinformatycznych lub systemów łączności jest zgodne z prawem, to jednak, wykonując działalność leczniczą w tej formie, należy mieć na uwadze także inne regulacje, którym podmiot wykonujący działalność leczniczą ma obowiązek organizacyjnie sprostać, w szczególności art. 42 ust. 1 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (t.j. Dz. U. z 2024 r., poz. 1287 ze zm.; zwanej dalej: "ustawą lekarską"), który wskazuje, że lekarz orzeka o stanie zdrowia określonej osoby po uprzednim, osobistym jej zbadaniu lub zbadaniu jej za pośrednictwem systemów teleinformatycznych lub systemów łączności, a także po analizie dostępnej dokumentacji medycznej tej osoby. Zatem ustalone zasady i wykorzystywane narzędzia muszą uwzględnić badanie pacjenta jako obligatoryjny element orzekania przez lekarza o stanie zdrowia pacjenta. W ocenie Rzecznika, wypełnienie przez pacjenta karty (ankiety), jej przesłanie i lektura jej treści przez lekarza, a następnie wymiana informacji w formie tekstowej (czatem/mailem), nie stanowi badania w rozumieniu w/w przepisu uwzględniającego obowiązek dochowania należytej staranności w udzielaniu świadczeń zdrowotnych, o którym mowa w art. 8 u.p.p., na odległość w szczególności w zakresie ordynacji leków dostępnych wyłącznie na receptę. W konsekwencji, w oparciu o taką kartę (ankietę) i treść wiadomości tekstowej lekarz nie może orzec o stanie zdrowia pacjenta, a więc ustalić rozpoznania problemu zdrowotnego pacjenta, czy też zaordynować leczenia. Wyjątkiem od obowiązku przeprowadzenia badania jest wystawienie przez lekarza recepty na leki niezbędne do kontynuacji leczenia (oraz zlecenia na wyroby medyczne); w takim przypadku przeprowadzenie badania nie jest wymagane, niemniej uzasadnienie medyczne dla wypisania recepty (zlecenia) musi wynikać z dokumentacji medycznej. W przypadku Spółki, zarówno przeprowadzenie badania (w ramach teleporady – rozmowy głosowej), jak i nawet przedstawienie dokumentacji medycznej, to czynności o charakterze fakultatywnym. Co więcej, formując zapisy Regulaminu (pkt 3.4) Spółka zdaje się zrzucać na pacjenta kwestię dokonania oceny jakie informacje powinien przekazać o sobie lekarzowi i czy winien udostępnić lekarzowi dokumentację medyczną (w tym jaką). Spółka czyni niejako dowolność w tym zakresie, nie wskazując na obowiązek lekarza do zwrócenia się do pacjenta o przedłożenie stosownej dokumentacji i udzielenie odpowiedzi na pytania, które będą zmierzać do ustalenia sytuacji i problemu zdrowotnego pacjenta. Lektura Regulaminu w tym zakresie wskazuje zatem, że proces udzielania świadczeń zdrowotnych będzie doznawał pewnych ograniczeń już na etapie gromadzenia informacji o pacjencie przez lekarza, gdyż nie stawia go w obowiązku przeprowadzenia wywiadu w sposób wnikliwy, ostrożny i rzetelny, skupiając się na roli pacjenta w przedstawieniu własnej narracji oceny jego problemu zdrowotnego. Organ dokonał także pogłębionej analizy pojęcia "badanie" wskazując, że z brzmienia art. 42 ust. 1 ustawy lekarskiej wynika konieczność zbadania pacjenta – jako osoby – a nie "zbadania" dostępnych o nim informacji, pisemnie przedstawionych w ankiecie czy w ramach wymiany wiadomości tekstowej. Jeśli taka byłaby intencja ustawodawcy, z pewnością wyraziłby to wprost w regulacji, tak jak normuje się przypadki, kiedy formalne orzeczenie lekarskie może być wydane bez badania pacjenta. Również w przypadku wizyty za pośrednictwem systemów teleinformatycznych lub systemów łączności przeprowadzenie badania pacjenta powinno być jak najbardziej zbliżone do badania podczas wizyty bezpośredniej, osobistej u lekarza, realizować cel takiego badania, z różnicami wynikającymi z charakteru telemedycyny, bo takie oczywiście zawsze będą. Konkludując Rzecznik podniósł, że stwierdzony sposób postępowania Spółki nie zapewnia pacjentom wysokiego stopnia bezpieczeństwa wymaganego należytą starannością, o której mowa w art. 8 u.p.p. w zw. z art. 68 ust. 1 Konstytucji RP oraz ordynowania leków z przepisu lekarza w zakresie wielu dziedzin medycyny i szerokiego spectrum zakresów schorzeń, jakimi zajmuje się podmiot leczniczy, w tym także leków psychoaktywnych i potencjalne uzależniających (szczególna staranność). W skardze do tutejszego sądu Spółka wniosła o uchylenie decyzji Rzecznika z dnia 24 września 2024 r. oraz zasądzenie kosztów postępowania, zarzucając naruszenie: 1) art. 7, art. 77 § 1 i art. 80 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego (t. j. Dz. U. z 2024 r. poz. 572 ze zm.; zwanej dalej: "k.p.a.") w zw. z art. 65 u.p.p. poprzez: - brak oceny całokształtu materiału dowodowego, niewyjaśnienie wszystkich okoliczności sprawy, w szczególności dokonanie tejże oceny bez należytej analizy wyjaśnień Skarżącej zawartych w pismach z dnia 6 września 2023 r., 30 stycznia 2024 r. i 2 września 2024 r. oraz treści załączonych do tych pisma dokumentów, w szczególności dokumentów w postaci Regulaminu świadczenia usług, Regulaminu organizacyjnego podmiotu leczniczego oraz Standardu świadczenia wizyt telemedycznych, jak również zaniechania zgromadzenia wszystkich istotnych w sprawie informacji, czego konsekwencją było błędne przyjęcie, że rozwiązanie telemedyczne stosowane przez Skarżącą, tj. możliwość orzeczenia przez lekarza o stanie zdrowia pacjenta, w tym wypisanie recepty na produkt leczniczy, w oparciu o dane wynikające z ankiety/wywiadu online wypełnianej przez pacjenta oraz informacji o stanie zdrowia pacjenta wynikających z przekazanej przez pacjenta dokumentacji medycznej oraz uzyskanych przez lekarza podczas konsultacji przeprowadzonej w formie wymiany wiadomości tekstowych (czat), przy jednoczesnym zagwarantowaniu lekarzowi technicznej możliwości kontaktu z pacjentem, uzupełnienia dokumentacji medycznej lub przekierowania pacjenta do konsultacji telefonicznej wyklucza wzajemny kontakt, współdziałanie i interakcję między pacjentem a lekarzem, a w rezultacie nie może być uznane za "badanie" pacjenta w rozumieniu art. 42 ust. 1 ustawy lekarskiej; - brak dokonania ustaleń w zakresie obowiązującego w podmiocie leczniczym standardu dotyczącego zalecanego lekarzom sposobu postępowania z pacjentem "telemedycznym", co było następstwem zaniechania dokonania przez Rzecznika należytej oceny wszystkich zgromadzonych w sprawie dowodów, w szczególności dokumentów w postaci Regulaminu świadczenia usług oraz Standardu świadczenia wizyt telemedycznych; - brak ustalenia rzeczywistej treści ankiety/wywiadu wykorzystywanych w podmiocie leczniczym dla realizacji świadczeń telemedycznych (konsultacja z e-receptą), a w konsekwencji, dowolne i odgórne przyjęcie, że ankiety przed konsultacją stosowane przez Skarżącą, w połączeniu z konsultacją w formie wymiany wiadomości tekstowych czat lekarza z pacjentem nie spełniają kryterium badania pacjenta oraz, że ankieta online ma charakter sztampowy; - brak weryfikacji i ustalenia częstotliwości korzystania przez lekarzy współpracujących z podmiotem leczniczym, z dostępnych technicznych funkcjonalności pozwalających na bezpośredni głosowy kontakt z pacjentem, który skorzystał z ankiety/wywiadu przed konsultacją i konsultacji w formie czat, tj. możliwości przekierowania pacjenta na konsultację telefoniczną/stacjonarną, czy też skierowania do pacjenta prośby o uzupełnienie informacji, dokumentacji medycznej co było następstwem przyjęcia przez Organ błędnego i odgórnego stanowiska, że fakultatywny charakter ww. technicznych funkcjonalności (a więc zależny od decyzji lekarza) nie gwarantuje ich realnego wykorzystywania w relacji z pacjentem; - brak ustalenia w sposób należyty stanu faktycznego w niniejszej sprawie, tj. z uwzględnieniem rzeczywistego przebiegu procesu udzielania świadczeń zdrowotnych o charakterze telemedycznym (konsultacja z e-receptą), obowiązującego i realizowanego konkretnie w podmiocie leczniczym, co było następstwem schematycznego prowadzenia przez Rzecznika postępowania w sprawie, w oparciu o doniesienia medialne oraz sposób udzielania świadczeń telemedycznych realizowany w innym niż Skarżąca podmiotach leczniczych (tzw. "receptomatach"); - nieuwzględnienie w dokonanej ocenie materiału dowodowego, że wśród pacjentów korzystających z ankiety online oraz konsultacji czat w ramach usługi "konsultacja z e- receptą" są również pacjenci kontynuujący leczenie farmakologiczne, co pozwala na udzielenie im świadczeń zgodnie z dyspozycją art. 42 ust. 2 ustawy lekarskiej, w sytuacji uznania przez lekarza, że wystawienie kolejnej recepty na przyjmowany już lek jest uzasadnione stanem zdrowia pacjenta odzwierciedlonym w dokumentacji medycznej; skutkujące poczynieniem błędnych ustaleń faktycznych w sprawie, że proces udzielania świadczeń w zakresie usługi telemedycznej "konsultacja z e-receptą" przyjęty w podmiocie leczniczym miał charakter bezprawny i naruszający zbiorowe prawo pacjentów do świadczeń zdrowotnych i wydanie decyzji nakazującej Skarżącej zaniechania tej praktyki, podczas gdy prawidłowa wykładnia art. 42 ustawy lekarskiej oraz należyta i wszechstronna ocena zgromadzonego w sprawie materiału dowodowego, pozwala na dokonanie odmiennych ustaleń faktycznych, prowadzących do wniosku, że ww. proces nie koliduje z brzmieniem art. 42 ustawy lekarskiej, a tym samym nie narusza dyspozycji art. 8 u.p.p., co winno skutkować umorzeniem postępowania w sprawie; 2) art. 8 § 1 k.p.a. w zw. z art. 65 u.p.p. poprzez prowadzenie postępowania w sposób niebudzący zaufania jego uczestników do władzy publicznej z uwagi na: - wydanie decyzji, której treść oraz uzasadnienie nie korespondują z zakresem informacji, co do udzielenia których Rzecznik zobowiązał Skarżącą w ramach pisma z dnia 30 sierpnia 2023 r.; - zobowiązanie Skarżącej do udzielenia informacji, które okazały się bezprzedmiotowe i niemające znaczenia w świetle zaprezentowanej przez Rzecznika wykładni prawa materialnego, co wskazuje na schematyczne prowadzenie postępowania w sprawie, z pominięciem oceny indywidualnej sytuacji Skarżącej oraz przyjętego w podmiocie leczniczym sposobu organizacji procesu udzielania świadczeń telemedycznych; - wydanie decyzji, której treść oraz uzasadnienie nie korespondują z treścią wytycznych zawartych w Interdyscyplinarnym standardzie udzielania świadczeń telemedycznych objętych patronatem honorowym Rzecznika oraz Naczelnej Izby Lekarskiej, w którym to nie wskazano ograniczeń co do rodzajów systemów łączności i systemów teleinformatycznych za pomocą, których możliwe jest udzielanie świadczeń telemedycznych; 3) art. 107 § 3 k.p.a. w zw. z art. 65 u.p.p. poprzez jego błędne zastosowanie wyrażające się w niewskazaniu, na jakich dowodach oparł się organ wydając decyzję oraz przyczyn, z powodu których innym dowodom odmówił wiarygodności i mocy dowodowej, w szczególności w zakresie złożonych przez Skarżącą wyjaśnień oraz załączonych dokumentów w postaci Regulaminu świadczenia usług, Regulaminu organizacyjnego oraz Standardu świadczenia wizyt telemedycznych; 4) art. 105 § 1 k.p.a. w zw. z art. 59 ust. 1 i w zw. z art. 65 u.p.p. poprzez jego niezastosowanie, a w rezultacie wydanie decyzji stwierdzającej istnienie praktyki naruszającej zbiorowe prawa pacjenta, w sytuacji, gdy prawidłowa wykładnia art. 42 ust. 1 ustawy lekarskiej oraz należyta ocena materiału dowodowego zgromadzonego w sprawie powinna doprowadzić Rzecznika do wniosku o braku podstaw do wydania zaskarżonej decyzji, a w efekcie do umorzenia prowadzonego w sprawie postępowania; 5) art. 42 ust. 1 ustawy lekarskiej poprzez jego błędną wykładnię i w konsekwencji nieprawidłowe przyjęcie, że: - zdalne wypełnienie przez pacjenta ankiety online, a następnie jej przekazanie do lekarza celem dokonania analizy medycznej oraz każdorazowe przeprowadzenie konsultacji lekarza z pacjentem, w tym poprzez aktywne zadawanie pytań w formie tekstowej za pośrednictwem czatu, nie może zostać uznane jako "zbadanie pacjenta za pośrednictwem systemów teleinformatycznych lub systemów łączności" w rozumieniu art. 42 ust. 1 powołanej ustawy, w sytuacji gdy lekarz wystawiający e-receptę podczas konsultacji czat, nawiązuje bezpośredni kontakt z pacjentem poprzez wymianę wiadomości tekstowych i przy użyciu takiej formy komunikacji przeprowadza wywiad i badanie; w każdym przypadku lekarz ma także możliwość zażądania uzupełnienia dokumentacji medycznej lub przekierowania pacjenta do konsultacji telefonicznej lub wideokonferencji (jeżeli uzna to za konieczne); - zawężającej wykładni pojęcia "systemów teleinformatycznych lub systemów łączności" ograniczając je wyłącznie do rozwiązań gwarantujących bezpośredni, zdalny kontakt z pacjentem poprzez komunikację głosową, tj. wyłącznie na zasadzie konsultacji telefonicznej (teleporady) lub wideokonferencji; - właściwy przebieg badania pacjenta przy użyciu "systemów teleinformatycznych lub systemów łączności" wymaga, aby pytania lekarza były zadawane pacjentowi w czasie trwania rozmowy głosowej z pacjentem ("tu i teraz"), podczas gdy wykorzystywanie ankiety jako sposobu gromadzenie przez lekarza informacji na temat stanu zdrowia pacjenta oraz przeprowadzenie konsultacji w formie wymiany wiadomości tekstowych pomiędzy lekarzem a pacjentem stanowi "aktywne" i dokonywane "na bieżąco" zadawanie pytań oraz uzyskiwanie informacji mających na celu ustalenie sytuacji zdrowotnej pacjenta; 6) art. 42 ust. 2 ustawy lekarskiej poprzez jego niezastosowanie w sytuacji, w której z materiału zgromadzonego w sprawie wynika, że wśród pacjentów korzystających z możliwości zwrócenia się o wystawienie e-recepty za pośrednictwem ankiety online i konsultacji czat są również pacjenci kontynuujący leczenie farmakologiczne, u których zasadność wystawienia kolejnej recepty na przyjmowany już lek wynika z dokumentacji medycznej, co w konsekwencji doprowadziło do wydania przez Rzecznika decyzji bez dokonania zastrzeżenia w jej treści, że swoim zakresem nie obejmuje ona sytuacji, w której lekarz wystawia e-receptę w celu kontynuacji leczenia na podstawie art. 42 ust. 2 ustawy lekarskiej; 7) art. 8 u.p.p poprzez uznanie, że Skarżąca stosowała praktyki naruszające zbiorowe prawa pacjentów do świadczeń zdrowotnych polegające na organizacji procesu udzielania świadczeń zdrowotnych za pośrednictwem systemów teleinformatycznych lub systemów łączności w ten sposób, że dopuszcza ona orzeczenie przez lekarza o stanie zdrowia pacjenta, w tym zaordynowanie produktu leczniczego dostępnego z przepisu lekarza (na receptę) i wystawienie e-recepty w tym zakresie, bez badania pacjenta, jedynie na podstawie ankiety online oraz wymiany wiadomości tekstowych czat pomiędzy lekarzem a pacjentem, podczas gdy lekarz każdorazowo przeprowadzał badanie pacjenta za pośrednictwem środków teleinformatycznych właśnie podczas konsultacji przeprowadzonej w formie wymiany wiadomości tekstowych czat; 8) art. 59 ust. 1 pkt 1 u.p.p poprzez uznanie, że działanie Skarżącej miało charakter bezprawny, podczas gdy udzielanie świadczeń zdrowotnych polegające na organizacji procesu udzielania świadczeń zdrowotnych za pośrednictwem systemów teleinformatycznych lub systemów łączności w ten sposób, że dopuszcza on orzeczenie przez lekarza o stanie zdrowia pacjenta, w tym zaordynowanie produktu leczniczego dostępnego z przepisu lekarza (na receptę) i wystawienie e-recepty na podstawie ankiety online oraz konsultacji odbywającej się poprzez wymianę wiadomości tekstowych czat pomiędzy lekarzem a pacjentem nie stanowi działania bezprawnego, bowiem nie pozostaje w kolizji z żadnym przepisem prawa; 9) art. 42 ust. 1 ustawy lekarskiej poprzez uznanie, że ankieta online stosowana w ramach działalności Skarżącej oraz konsultacja odbywająca się poprzez wymianę wiadomości tekstowych czat pomiędzy lekarzem a pacjentem nie spełnia wymogów zbadania pacjenta za pośrednictwem systemów teleinformatycznych lub systemów łączności. Powyższe zarzuty zostały rozwinięte w uzasadnieniu skargi. Nadto Spółka wniosła o dopuszczenie dowodu z dokumentu w postaci Interdyscyplinarnego standardu udzielania świadczeń telemedycznych z 2022 r. objętego honorowym patronatem Rzecznika Praw Pacjenta i Naczelnej Izby Lekarskiej na okoliczność, że Skarżąca w swojej działalności telemedycznej stosowała wytyczne zwarte w tym standardzie, a także sprzeczności stanowiska organu zawartego w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji z treścią wytycznych zawartych w tym dokumencie. W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie podtrzymując argumentację zaprezentowaną w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji. Na rozprawie w dniu 7 sierpnia 2025 r. Sąd postanowił do protokołu o oddaleniu wniosku dowodowego zgłoszonego w skardze. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył co następuje: Skarga nie mogła zostać uwzględniona, gdyż zaskarżona decyzja odpowiada prawu. Zgodnie z art. 59 ust. 1 pkt 1 u.p.p., przez praktykę naruszające zbiorowe prawa pacjentów rozumie się bezprawne, zorganizowane działania lub zaniechania podmiotów udzielających świadczeń zdrowotnych, mające na celu pozbawienie pacjentów praw lub ograniczenie tych praw, w szczególności podejmowane celem osiągnięcia korzyści majątkowej. W doktrynie i orzecznictwie wskazuje się, że dla stwierdzenia bezprawności działania lub zaniechania podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych bez znaczenia pozostaje strona podmiotowa czynu, a zatem wina podmiotu (w znaczeniu subiektywnym, oznaczającym wadliwość procesu decyzyjnego) i stopień tej winy (umyślność bądź nieumyślność), a także świadomość istnienia naruszonych norm prawnych. Bezprawność tradycyjnie ujmowana jest jako sprzeczność z obowiązującym porządkiem prawnym, który obejmuje nakazy i zakazy wynikające z normy prawnej, a także nakazy i zakazy wynikające z norm moralnych i obyczajowych określanych jako zasady współżycia społecznego. Do stwierdzenia bezprawności wystarczy, że określone zachowanie koliduje z przepisami prawa. W myśl art. 8 u.p.p., pacjent ma prawo do świadczeń zdrowotnych udzielanych z należytą starannością przez podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych w warunkach odpowiadających określonym w odrębnych przepisach wymaganiom fachowym i sanitarnym. Celem art. 8 u.p.p. jest zapewnienie pacjentowi bezpieczeństwa podczas udzielenia mu świadczeń zdrowotnych. W literaturze podkreśla się, że zachowanie należytej staranności jest kluczowym elementem zasad ogólnej ostrożności, których zachowania wymaga się w trakcie procesu udzielania świadczeń zdrowotnych. Zasady ostrożności mają na celu zapewnienie osiągnięcia pozytywnego skutku podjętych czynności medycznych i zminimalizowania ryzyka związanego z ich podjęciem. Przestrzeganie tych zasad ma stanowić dla pacjenta gwarancję, że podjęte czynności są dla niego bezpieczne. Nie ma gotowego katalogu zasad ostrożnego postępowania. Wskazówek w tym zakresie można doszukiwać się w obowiązujących przepisach prawa, a także w coraz bogatszym orzecznictwie sądowym z zakresu prawa medycznego. Ocena, czy doszło do naruszenia zasad ostrożności musi obejmować cały proces udzielania świadczeń zdrowotnych niezależnie od jego etapu. Ocena ta powinna być dokonana przez pryzmat profesjonalizmu oraz zachowania staranności obowiązującej w danym zawodzie medycznym. Jednocześnie mając na uwadze, że przedmiotem działań jest zdrowie i życie ludzkie wymaga się staranności podwyższonej, dalej idącej niż przeciętna (standard fachowca). (p. D. Karkowska (red.); Prawa pacjenta i Rzecznik Praw Pacjenta. Komentarz, Lex 2023; komentarz do art. 8). W rozpoznawanej sprawie organ ustalił, że udzielając świadczeń zdrowotnych za pośrednictwem systemów teleinformatycznych lub systemów łączności, Spółka wprowadziła taką organizację, która dopuszcza udzielenie przez lekarza świadczenia zdrowotnego oraz orzeczenie o stanie zdrowia pacjenta, w tym zaordynowanie produktu leczniczego dostępnego z przepisu lekarza (na receptę), wyłącznie na podstawie ankiety online – formularza, bez obligatoryjnego kontaktu lekarza z pacjentem. Jednocześnie organ ustalił, że istniała możliwość kontaktu lekarza z pacjentem, a tym samym nie była wykluczona możliwość uzyskanie od pacjenta dodatkowych informacji o jego stanie zdrowia, w tym dodatkowej dokumentacji medycznej, niemniej jednak miała ona charakter jedynie fakultatywny. Zdaniem Sądu, takie niewadliwe ustalenie, znajdujące swoje potwierdzenie w zebranym w sprawie materiale dowodowym, uprawniało Rzecznika do wniosku, że doszło do naruszenia zbiorowego prawa pacjentów w rozumieniu wyżej scharakteryzowanym. Nie ulega bowiem wątpliwości, że powołany przez organ przepis art. 42 ust. 1 ustawy lekarskiej, jasno wskazuje warunki, jakie muszą zostać spełnione przy "orzekaniu" przez lekarza o stanie zdrowia pacjenta. Warunkami tymi są uprzednie zbadanie pacjenta (osobiste lub za pośrednictwem systemów teleinformatycznych lub systemów łączności) oraz analiza dostępnej dokumentacji medycznej tej osoby. Należy przy tym wyraźnie podkreślić, co zdaje się umykać autorowi skargi, że w powołanym przepisie zawarty jest obligatoryjny warunek zbadania pacjenta w razie "orzekania" przez lekarza o stanie jego zdrowia, w odróżnieniu od eksponowanego w skardze przypadku wystawienia recepty niezbędnej do kontynuacji leczenia, o którym mowa w ust. 2 tego przepisu, a który nie jest przez ustawodawcę traktowany jako "orzekanie" o stanie zdrowia pacjenta. W realiach kontrolowanej sprawy naruszenie zbiorowych praw pacjentów polega zatem na tym, że przyjęte przez Skarżącą zasady udzielania świadczeń zdrowotnych za pośrednictwem systemów teleinformatycznych lub systemów łączności nie obejmowały obligatoryjnego badania pacjenta przez lekarza przed orzeczeniem o stanie jego zdrowia. Sama tylko możliwość (fakultatywność) takiego badania nie może zostać uznana za wystarczającą do akceptacji należytej staranności, o której mowa w art. 8 u.p.p. Organ w zaskarżonej decyzji prawidłowo wyjaśnił, co należy rozumieć przez pojęcie badania uznając, że jest to zespół czynności, przy czym ich zakres u każdego pacjenta może być inny, w zależności od danego przypadku. Trafnie wskazał, że w takim ujęciu badanie pacjenta przez lekarza wymaga ich wzajemnego kontaktu, współdziałania, interakcji. Badanie lekarskie wymaga bowiem dokonania oględzin, a więc bezpośredniego zetknięcia się z pacjentem. Przy tym badanie podmiotowe (wywiad) obejmuje przede wszystkim aktywne zadawanie przez lekarza pytań związanych z objawami chorobowymi, stanem zdrowia pacjenta, zażywanymi lekami, w tym na choroby przewlekłe, oraz historią choroby. W tym procesie może aktywnie uczestniczyć pacjent, udzielając odpowiedzi na pytania lekarza. Odpowiedzi te z kolei powinny być analizowane pod kątem dostarczanych informacji przez lekarza. Natomiast badanie przedmiotowe (fizykalne), tj. – w zależności od objawów – dotykanie, opukiwanie, osłuchiwanie pacjenta przez lekarza, itp. Oczywiście w ramach telemedycyny badanie przedmiotowe doznaje ograniczeń, jednak dalej jest możliwe, oceniane może być przykładowo zachowanie pacjenta lub też głos pacjenta. Jak to trafnie zauważył tutejszy sąd w uzasadnieniu do wyroku z dnia 29 maja 2024 r. o sygn. akt V SA/Wa 2671/23, z przepisu art. 42 ust. 1 ustawy lekarskiej nie wynika, że wypełnienie ankiety w pełni pozwala na uznanie, że doszło do zbadania pacjenta. Wypełnienie ankiety nie może prowadzić do wniosku, że pacjent, oprócz jej wypełnienia, musi odpowiedzieć na pytania zadane mu przez lekarza. Ankieta nie może również zastąpić badania fizykalnego pacjenta. Co istotne takiego samego zdania jest samorząd lekarski, którego zadaniem ustawowym jest dbanie o sumienne wykonywanie zawodu lekarza, a także organizacje pacjentów (v. stanowisko Komisji Etyki Lekarskiej Naczelnej Rady Lekarskiej z 12 lutego 2023 r. dostępne na stronie internetowej Naczelnej Rady Lekarskiej; por. także wyroki WSA w Warszawie w sprawach o sygn. akt V SA/Wa 2586/23 i V SA/Wa 2670/23). W przypadku Skarżącej zarówno przeprowadzenie badania (w ramach teleporady), jak i nawet przedstawienie dokumentacji medycznej, to czynności o charakterze tylko fakultatywnym. Podkreślenia w tym miejscu wymaga, że wzorzec zasad racjonalnego i ostrożnego postępowania nie pozwala na przyjęcie, że wskazanie przez pacjenta wybranego leku i udzielenie odpowiedzi na kilka podstawowych, sztywnych i blankietowych pytań – za pośrednictwem ankiety internetowej – może stanowić wystarczający substytut wywiadu z pacjentem, czyli badania podmiotowego. W tych okolicznościach w żadnym wypadku ułożone pytania nie mogą każdorazowo odzwierciedlić sytuacji indywidualnej danego pacjenta, a co przy tym nie jest sporne, na lekarzu nie ciąży obowiązek nawiązania kontaktu z pacjentem, celem ustalenia indywidualnych wskazań dotyczących zgłaszającej się osoby, zadawania aktywnych pytań pacjentowi i przede wszystkim zadania pytań spersonalizowanych do osoby pacjenta. Do każdego pytania bowiem może zostać udzielona różna odpowiedź, która powinna potencjalnie nakierować lekarza na inne dalsze pytania i upewnienie się do rzeczywistych względów zdrowotnych dotyczących danego pacjenta. Tymczasem procedura wdrożona przez Skarżącą umożliwia w istocie orzeczenie o stanie zdrowia oraz wydanie recepty bez przeprowadzenia badania u pacjenta. Dla ustalenia bezprawnego zorganizowania działania naruszającego zbiorowe prawa pacjentów wymagane jest stwierdzenie wystąpienia takiej praktyki w działaniu podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych, które znajduje wyraz w przyjętej regulacji wewnętrznej przybierającej różną formę, bądź formę prawną (uchwalonego regulaminu, zarządzenia), lub formę czynności faktycznych – zamieszczonych komunikatów, informacji ustanawiających zakazy lub nakazy skierowane do pacjentów podmiotów udzielających świadczeń zdrowotnych. Bez znaczenia dla przyjęcia, że stosowana przez Skarżącą praktyka naruszała zbiorowe prawa pacjentów jest eksponowana przez autora skargi dopuszczalność przeprowadzenia badania za pośrednictwem systemów teleinformatycznych lub systemów łączności oraz związane z tym nieskrępowanie lekarza w przeprowadzeniu takiego badania przy zastosowaniu dostępnych w Spółce funkcjonalności umożliwiających bezpośredni kontakt z pacjentem. Decydujące w tym zakresie jest bowiem stwierdzenie przez Rzecznika, że Spółka zorganizowała procedurę, która w miejsce obligatoryjnego przeprowadzenia badania, jedynie umożliwiała jego przeprowadzenie. W orzecznictwie sądowym podkreśla się, że dyspozycja art. 59 ust. 1 pkt 1 u.p.p. wskazuje na zorganizowany charakter działania lub zaniechania podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych oraz cel tego działania lub zaniechania, to jest pozbawienie praw pacjentów. Przesłanka zachowania o charakterze zorganizowanym winna być rozumiana jako zaplanowanie i przeprowadzenie jakiegoś działania lub powstrzymanie się od jakiegoś działania. Do uznania "celowości" działania lub zaniechania wystarczy, że podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych co najmniej przewiduje, iż jego działanie lub zaniechanie doprowadzi do naruszenia praw pacjentów i na to się godzi (por. wyrok WSA w Warszawie z dnia 16 września 2015 r. o sygn. akt VII SA/Wa 1295/15; orzeczenia sądów administracyjnych są dostępne w internetowej bazie orzeczeń pod adresem: orzeczenia.nsa.gov.pl). W konsekwencji, podnoszone przez Skarżącą zagwarantowanie lekarzowi technicznej możliwości kontaktu z pacjentem, uzupełnienia dokumentacji medycznej lub przekierowania pacjenta do konsultacji telefonicznej, potwierdza tylko słuszność stanowiska organu, że obowiązkowe badanie w trakcie orzekania o stanie zdrowia, o którym mowa w art. 42 ust. 1 ustawy lekarskiej, nie ma zawsze miejsca (a przynajmniej nie zawsze musi mieć miejsce), a mieć powinno. Korzystanie przez lekarza z fakultatywnej możliwości badania pacjenta nie ma znaczenia dla dyspozycji art. 59 ust. 1 pkt 1 u.p.p., gdyż przesądza w tym zakresie przyjęta organizacja procesu udzielania świadczeń zdrowotnych. Należy przy tym przyłączyć się od powszechnie wyrażanych w doktrynie i orzecznictwie postulatów, że od podmiotu leczniczego wymaga się, aby zapewnił taką organizację udzielania świadczeń zdrowotnych, która uwzględnia podstawową zasadę, jaką jest osobiste zbadanie pacjenta lub zbadanie go za pośrednictwem systemów teleinformatycznych lub systemów łączności. Odmienna interpretacja art. 8 u.p.p. w związku z art. 42 ust. 1 ustawy lekarskiej prowadziłaby to sprzeczności z przepisem art. 68 ust. 1 Konstytucji RP, zgodnie z którym, każdy ma prawo do ochrony zdrowia. Brak takiej organizacji może spowodować nierozpoznanie problemu zdrowotnego pacjenta albo niezasadne zastosowanie leku. Przy tym należy podkreślić, że każdy lek może spowodować wystąpienie działania niepożądanego, zaś już w szczególności ze swej istoty leki dostępne wyłącznie na receptą powinny być stosowane pod szczególnym nadzorem lekarza. Dlatego też, zastosowanie rygoru natychmiastowej wykonalności decyzji w przedmiocie nakazu zaniechania stosowania ww. praktyk znajduje tu pełne uzasadnienie. Konkludując, orzekanie przez lekarza o stanie zdrowia pacjenta wymaga obligatoryjnego przeprowadzenia badania. Ankieta on-line w żaden sposób nie może zostać uznana za badanie pacjenta, o którym mowa w art. 42 ust. 1 ustawy lekarskiej i nie może stanowić podstawy do orzekania o stanie zdrowia. Organ dokonał w tym zakresie dogłębnej analizy obowiązujących przepisów prawa, przedstawionego przez Skarżącą materiału, a także przytoczył zapatrywanie na tę kwestię innych podmiotów (Naczelnej Rady Lekarskiej). Tym samym nie mogły odnieść skutku podnoszone w skardze zarzuty naruszenia art. 8 w zw. z art. 42 ust. 1 i 2 ustawy lekarskiej, a w konsekwencji również zarzut art. 59 ust. 1 pkt 1 u.p.p., ponieważ zakwestionowana przez organ praktyka w sposób oczywisty pozostaje w sprzeczności z obowiązkiem organizacji procesu udzielania świadczeń zdrowotnych z należytą starannością, a czego podmiot leczniczy nie zrealizował poprzez nieuwzględnienie w tej organizacji wymogów określonych w art. 42 ust. 1 ustawy lekarskiej, a więc jest bezprawna. Sąd stwierdza również, że wbrew zarzutom Skarżącej, nie doszło w sprawie do naruszenia przepisów postępowania. Organ podjął wszystkie czynności niezbędne do dokładnego wyjaśnienia sprawy oraz dysponował materiałem wystarczającym do wydania decyzji, zgromadzony w sprawie materiał dowodowy oceniony został właściwie, a mające zastosowanie w sprawie przepisy prawidłowo zinterpretowane. Z treści podjętego rozstrzygnięcia wynika także jego zakres, który wbrew zapatrywaniu autora skargi odnosi się do praktyki dotyczącej "orzekania" o stanie zdrowia pacjenta (art. 42 ust. 1 ustawy lekarskiej), a nie do przypadków wystawienia recepty niezbędnej do kontynuacji leczenia (art. 42 ust. 2 ustawy lekarskiej), co niezasadnym czyni zarzut niedokonania przez Rzecznika zastrzeżenia, że zaskarżona decyzja swoim zakresem nie obejmuje sytuacji, w której lekarz wystawia e-receptę w celu kontynuacji leczenia na podstawie art. 42 ust. 2 ustawy lekarskiej. W tym stanie rzeczy Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie oddalił skargę, o czym orzekł – na podstawie art. 151 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t. j. Dz. U. z 2024 r., poz. 935 ze zm.). Podstawą oddalenia zgłoszonego w skardze wniosku dowodowego był art. 106 § 3 tej ustawy, wobec niestwierdzenia, by w sprawie ujawniły się istotne wątpliwości, których wyjaśnieniu miałoby służyć uzupełniające postępowanie dowodowe.