III SA/Po 326/23

Dnia 1 sierpnia 2023 roku Wojewódzki Sąd Administracyjny w Poznaniu w składzie następującym: Przewodnicząca Sędzia WSA Walentyna Długaszewska Sędzia WSA Marzenna Kosewska Asesor sądowy WSA Arkadiusz Skomra (spr.) Protokolant: Sekretarz sądowy Aleksandra Andrzejewska po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 1 sierpnia 2023 roku sprawy ze skargi J. Ł. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 9 marca 2023 r. nr [...] w przedmiocie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej uchyla zaskarżoną decyzję i poprzedzającą ją decyzję Dyrektora W. Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 1 marca 2019 r. nr [...]

Wyrokiem z dnia 18 października 2022 r., sygn. akt III SA/Po 588/22 Wojewódzki Sąd Administracyjny w Poznaniu uchylił decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej również jako: "organ") z dnia 20 maja 2022 r. nr [...] w przedmiocie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej. W uzasadnieniu wyroku Sąd wskazał, iż w przedmiotowej sprawie Skarżący twierdził w toku postępowania ( m. in. w odwołaniu ) , że nabył prawa emeryta na mocy decyzji Prezesa KRUS z dnia 3 stycznia 2013 r. – od dnia 4 grudnia 2012 r. - bezterminowo. Kwestia ta nie była sporna pomiędzy stronami postępowania. Ponadto Sąd podniósł, iż organ uzyskał w toku postępowania informację, że Prezes KRUS wydał w dniu 4 listopada 2013 r. decyzję o wstrzymaniu wypłaty przedmiotowej emerytury, albowiem Skarżący systematycznie odmawiał jej przyjmowania. Zdaniem organu Skarżący został zgłoszony przez KRUS do ubezpieczenia zdrowotnego w okresie od 4 grudnia 2012 r. do 30 października 2013 r. W związku ze wstrzymaniem wypłacania Skarżącemu świadczenia emerytalnego nie były za niego odprowadzane składki na ubezpieczenie zdrowotne. To spowodowało – zdaniem organu – utratę statusu ubezpieczonego. Zdaniem Sądu wyjaśnienia organu II instancji w tej kwestii były zbyt lakoniczne i nie odwoływały się do odpowiednich regulacji prawnych. Sąd zaznaczył, iż organ nie wskazał w jakikolwiek sposób, dlaczego w sytuacji wstrzymania wypłaty emerytury KRUS nie miał obowiązku dalszego odprowadzania składek na ubezpieczenie zdrowotne. Skarżący w odwołaniu zgłosił taki zarzut a organ odwoławczy nie ustosunkował się, co było jego obowiązkiem. Z uzasadnienia decyzji II instancji nie wynika w jakikolwiek sposób, dlaczego w analizowanym okresie czasu można było uznać – jak uczynił to organ – że skarżący nie podlegał odpowiedniemu ubezpieczeniu zdrowotnemu. Kwestie te winny być szczegółowo i jednoznacznie wyjaśnione przy ponownym rozpatrzeniu sprawy. Decyzją z dnia 9 marca 2023 r., nr [...] Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: "organ") utrzymał w mocy decyzję Dyrektora W. Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 1 marca 2019 r., nr [...] umarzającą w części postępowanie w sprawie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów wystawionych recept w dniu 30 stycznia 2014 r. w wysokości 13,02 zł oraz ustalającej obowiązek poniesienia kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej oraz kosztów refundacji leków. W uzasadnieniu decyzji organ, po przytoczeniu treści przepisów prawa, wskazał, że W. Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia skierował w dniu 18 stycznia 2019 r. pismo do Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego z prośbą o wyjaśnienie zaistniałej sytuacji. Wskazano, że jeżeli strona powinna zostać zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego z tytułu przyznanej emerytury to należy niezwłocznie przekazać powyższe zgłoszenia w formie elektronicznej do NFZ. W odpowiedzi pismem z dnia 28 stycznia 2019 r. KRUS Placówka Terenowa w R. poinformowała Organ iż, " Wstrzymania świadczenia dokonano z uwagi na fakt systematycznego odmawiania przez zainteresowanego przyjęcia wypłaconej przez KRUS emerytury rolniczej w okresie od 04.12.2012 r. Decyzję o wstrzymaniu wypłaty emerytury podjęto działając zgodnie z art. 134 ust. 5 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz. U. z 2018 r., poz. 1270 ze zm.) który brzmi: " wypłatę świadczeń wstrzymuje się, jeśli świadczenia nie mogą być doręczone z przyczyn niezależnych od organu rentowego". Organ podniósł, iż decyzja KRUS o wstrzymaniu emerytury została wydana zgodnie z obowiązującymi przepisami. W ocenie organu powyższa decyzja nie narusza obowiązujących przepisów prawa, natomiast Organ jakim jest Narodowy Fundusz Zdrowia nie posiada kompetencji wypowiedzenia się co do jej zasadności. Organ zaznaczył, iż tytułem do objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym pozostaje okoliczność pobierania emerytury (art. 66 ust. 1 pkt 16 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2022 r. poz.2561 ze zm., dalej: "u.ś.o.z.")). W takim przypadku składki na ubezpieczenie zdrowotne pobierane są od wypłacanych świadczeń emerytalnych przez KRUS (art. 81 ust. 8 pkt 2 i art. 85 ust. 9 u.ś.o.z.). Tytuł ten wygasa z dniem zaprzestania pobierania świadczenia (art. 72 ust. 1 u.ś.o.z.). Organ wyjaśnił, że zarówno Zainteresowany, jak i Narodowy Fundusz Zdrowia pozostawali związani treścią rozstrzygnięcia organu rentowego. Skutkiem ostatecznej decyzji o niewypłaceniu mu świadczenia emerytalnego pozostawało wygaśnięcie tytułu, wyrejestrowanie z tego tytułu oraz zaprzestawanie odprowadzania składek na ubezpieczenie zdrowotne. Organ zaznaczył, iż ubezpieczeniem zdrowotnym są objęte jedynie osoby pobierające emeryturę bądź rentę. Jeśli osoba nie pobiera powyższego świadczenia nie jest objęta ubezpieczeniem z tego tytułu. Zarówno Zakład Ubezpieczeń Społecznych jak i Kasa Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego nie mogą naliczać oraz pobierać składek od emerytury/renty która nie została wypłacona. Zainteresowany został zgłoszony przez Kasę Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego do ubezpieczenia zdrowotnego w okresie od dnia 4 grudnia 2012 r. do 30 października 2013 r. Od dnia 31 października 2013 r. Zainteresowany nie figuruje jako osoba zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego tym samym w dniach udzielonych świadczeń oraz w dniach wystawionych recept nie był uprawniony do uzyskania świadczeń opieki zdrowotnej w ramach ubezpieczenia zdrowotnego. Skargę na powyższą decyzję do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Poznaniu wniósł J. Ł. zarzucając jej naruszenie prawa materialnego jak i prawa procesowego, poprzez przyjęcie niewłaściwej wykładni przepisu art. 72 ust. 1 u.ś.o.z.- poprzez odmówienie mu prawa do ubezpieczenia zdrowotnego tylko z tej racji, iż odmówił pobierania należnej emerytury, a to z wielokrotnie powtarzanego powodu, iż decyzja o przyznaniu emerytury została wystawiona na niewłaściwy adres. Skarżący oświadczył, iż dnia 13 grudnia 2012 r. w siedzibie KRUS, przy udziale pracownika KRUS, został sporządzony wniosek o emeryturę rolniczą na nazwisko J. Ł., zamieszkały w [...], [...]. Dnia 3 stycznia 2013r. wydano decyzję o przyznaniu prawa do emerytury rolniczej na nazwisko J. Ł., zamieszkały [...], [...]. W ocenie Skarżącego, w związku z wyżej opisaną sytuacją, zawieszenie wypłaty należnej emerytury w niczym nie uzasadnia odmowy prawa do świadczeń zdrowotnych NFZ. Przecież składka zdrowotna z emerytury płacona jest przez KRUS bez zgody osoby uprawnionej, a zatem składka mogłaby i powinna być potrącona z jego emerytury. W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie podtrzymując stanowisko zawarte w zaskarżonej decyzji. Na rozprawie w dniu 1 sierpnia 2023 r. Skarżący podtrzymał skargę wskazując, iż pomimo wstrzymania wypłaty emerytury KRUS powinien odprowadzać składkę zdrowotną. Na pytanie Sądu Skarżący wskazał, iż korzystając ze świadczeń był przekonany, że jest osobą ubezpieczoną. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Poznaniu zważył, co następuje. W ocenie Sądu skarga zasługuje na uwzględnienie. Uprawnienia wojewódzkich sądów administracyjnych, określone między innymi art. 1 § 1 i § 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. z 2022 r., poz. 2492) oraz art. 3 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (tekst jedn. Dz. U. z 2023 r., poz. 259, dalej P.p.s.a.), sprowadzają się do kontroli działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem, tj. kontroli zgodności zaskarżonego aktu z przepisami postępowania administracyjnego, a także prawidłowości zastosowania i wykładni norm prawa materialnego. Jednocześnie zgodnie z art. 134 § 1 P.p.s.a. sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną. Sąd obowiązany jest zatem dokonać oceny zgodności z prawem zaskarżonej decyzji także wtedy, gdy dany zarzut nie został podniesiony w skardze. Podstawę prawną rozstrzygnięcia stanowiły przepisy ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2022 r. poz.2561 ze zm., dalej: "u.ś.o.z."). Zgodnie z treścią art. 50 ust. 16 wymienionej ustawy, w przypadku gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku: 1) posługiwania się kartą ubezpieczenia zdrowotnego albo innym dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która utraciła to prawo w okresie ważności karty albo innego dokumentu, albo 1a) potwierdzenia prawa do świadczeń w sposób określony w ust. 3 osób, o których mowa w art. 52 ust. 1, albo 2) złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 2a albo 6, - osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia, z wyłączeniem osoby, której udzielono świadczenia, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1. W myśl art. 50 ust. 17 u.ś.o.z., obowiązku, o którym mowa w ust. 16, nie stosuje się do osoby, która w chwili przedstawienia innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. W pierwszej kolejności wskazać należy, abstrahując od kwestii wyjaśniania sprawy czy za Skarżącego któremu wstrzymano wypłatę emerytury nie powinny być odprowadzane składki na ubezpieczenie zdrowotne, wskazać należy, że organ nie rozważył możliwości zastosowania w niniejszej sprawie wobec Skarżącego art. 50 ust. 17 u.ś.o.z. Wobec powyższego zaznaczyć należy, iż w nauce prawa podkreśla się, że w odniesieniu do wyjątku uregulowanego w art. 50 ust. 17 u.ś.o.z. skorzystanie z niego wiąże się z koniecznością ustalenia istnienia po stronie osoby nieuprawnionej "usprawiedliwionego błędnego przekonania". Ustawodawca nie zdefiniował pojęcia "działania w usprawiedliwionym przekonaniu posiadania prawa do świadczeń", w związku z tym - to jak zasadnie wywodzi się w doktrynie i orzecznictwie - każdy taki przypadek "należy analizować i oceniać indywidualnie" (Daniel Eryk Lach, Powszechne prawo do świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej, PiZS 2017, z. 2, s. 7-13). W piśmiennictwie przyjmuje się, że "na ulgowe traktowanie powinny zasługiwać te sytuacje, w których brak prawa do świadczeń wynika z działania (zaniechania) innych podmiotów niż osoba składająca przedmiotowe oświadczenie, czyli np. z przyczyn zawinionych przez płatnika składki na ubezpieczenie zdrowotne" (Daniel Eryk Lach, Powszechne prawo do świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej, PiZS 2017, z. 2, s. 7-13). Natomiast w orzecznictwie zwraca się uwagę na, że nie są to jedyne przypadki, do których ma zastosowanie omawiany wyjątek (wyrok NSA z dnia 12 grudnia 2019 r. sygn. akt II GSK 1001/19). W niniejszej sprawie organ całkowicie bez jakiegokolwiek uzasadnienia zignorował powyższa regulację, pomimo że z akt sprawy wyłaniają się okoliczności, które mogą wskazywać na działanie przez Skarżącego w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. Zwrócić w pierwszej kolejności należy uwagę, iż Skarżący na rozprawie oświadczył, iż czasie pobierania świadczeń nie był świadomy, że nie podlega ubezpieczeniu zdrowotnemu. Skarżący wielokrotnie wskazywał, iż w jego ocenie takiemu ubezpieczeniu podlega jako emeryt, gdyż decyzja KRUS wstrzymuje wypłatę emerytury, a nie pozbawia prawa do niej. Warto w tym miejscu również zwrócić uwagę, iż na legitymacji emeryta rencisty, którego kopia znajduje się w aktach sprawy, widnieje informacja, że emerytowi-renciście przysługuje prawo do świadczeń zdrowotnych. W dokumencie tym nie zawarto informacji, iż świadczenia przysługują "emerytowi pobierającemu świadczenia". Ponadto na gruncie niniejszej sprawy wskazać należy, iż stosownie do art. 50 ust. 18a wymienionej ustawy, przepisów ust. 16 i 18 nie stosuje się w przypadku dopełnienia obowiązku, o którym mowa w art. 67 ust. 1 i 3, w terminie 30 dni od dnia udzielenia świadczenia albo 30 dni od dnia poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania, o którym mowa w ust. 18, jeżeli przyczyną braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej było niezgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego mimo podlegania takiemu zgłoszeniu. W związku z powyższym przepisem należy podkreślić, iż niniejsza sprawa była już przedmiotem kontroli Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Poznaniu, który w wyroku z dnia 18 października 2022 r., sygn. akt III SA/Po 588/22 zaznaczył, że organ nie wskazał w jakikolwiek sposób, dlaczego w sytuacji wstrzymania wypłaty emerytury KRUS nie miał obowiązku dalszego odprowadzania składek na ubezpieczenie zdrowotne. Wobec powyższego zauważyć należy, że w myśl art. 153 P.p.s.a. ocena prawna i wskazania co do dalszego postępowania wyrażone w orzeczeniu sądu wiążą w sprawie organy, których działanie, bezczynność lub przewlekłe prowadzenie postępowania było przedmiotem zaskarżenia, a także sądy, chyba że przepisy prawa uległy zmianie. Przepis ten w sposób wyczerpujący wyznacza zakres związania oceną i wskazaniami sformułowanymi w prawomocnym wyroku wojewódzkiego sądu administracyjnego. "Ocena prawna i wskazania co do dalszego postępowania", o których mowa w tym przepisie sformułowane zostają w uzasadnieniu orzeczenia, tak więc w tym zakresie uzasadnienie orzeczenia wykazuje moc wiążącą. Obowiązek zaś, o którym mowa w art. 153 P.p.s.a. może być wyłączony tylko w wypadku zmiany stanu prawnego lub istotnej zmiany okoliczności faktycznych, jak również po wzruszeniu wyroku zawierającego ocenę prawną, w przewidzianym do tego trybie. W doktrynie (v. Dauter B., Kabat A., Niezgódka-Medek M., Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi. Komentarz, wyd. II, publ: LEX/el. 2021) podkreśla się, że ocena prawna o charakterze wiążącym musi dotyczyć właściwego zastosowania konkretnego przepisu czy też prawidłowej jego wykładni w odniesieniu do ściśle określonego rozstrzygnięcia podjętego w konkretnej sprawie. Musi ponadto pozostawać w logicznym związku z treścią orzeczenia sądu administracyjnego, w którym została sformułowana. Naczelny Sąd Administracyjny w wyroku 15 marca 2012 r., sygn. akt II OSK 2562/10 (ONSAiWSA 2013/1, poz. 8) stwierdził, że ocena prawna musi zostać w orzeczeniu wyrażona, co oznacza, że za przedmiot związania można uznać jedynie te elementy oceny odnoszącej się do przepisów prawa, które zostały zamieszczone w treści uzasadnienia orzeczenia. Muszą one mieć postać jednoznacznych twierdzeń, sformułowanych w sposób jasny, umożliwiający ustalenie treści związania bez potrzeby podejmowania skomplikowanych zabiegów interpretacyjnych. W powołanym wyroku podkreślono, że z zakresu związania wyłączyć należy oceny wyrażone w sposób niejednoznaczny, jak też oceny przybierające postać pośrednich wniosków, jakie można wywieść z podanych w uzasadnieniu orzeczenia rozważań. Wobec powyższego organy rozpoznając sprawę ponownie jak i Sąd rozpoznając niniejszą skargę obowiązany był do respektowania wytycznych zawartych w tych wyrokach, a które będą omawiane szczegółowo w dalszej części uzasadnienia. Tym samym organ wydając zaskarżoną decyzję winien mieć na uwadze, iż w uzasadnieniu wyroku Sąd wskazał, że organ nie wskazał w jakikolwiek sposób, dlaczego w sytuacji wstrzymania wypłaty emerytury KRUS nie miał obowiązku dalszego odprowadzania składek na ubezpieczenie zdrowotne. W ocenie Sądu organ odwoławczy powyższym wymaganiom nie sprostał. W pierwszej kolejności wskazać należy, iż organ przytaczając treść przepisów prawa wytłuścił w tekście uzasadnienia sformułowanie "osoba pobierająca świadczenia". Jednakże organ całkowicie pominął definicję legalną osoby pobierającej emeryturę lub rentę. Zgodnie z art. 5 ust. 1 pkt 20 u.ś.o.z., w brzmieniu z dnia udzielania Skarżącemu świadczeń, pod pojęciem osoby pobierającej emeryturę lub rentę należy rozumieć osobę objętą zaopatrzeniem emerytalnym lub rentowym, pobierającą rentę socjalną albo rentę strukturalną na podstawie ustawy z dnia 26 kwietnia 2001 r. o rentach strukturalnych w rolnictwie (Dz. U. Nr 52, poz. 539, z 2003 r. Nr 229, poz. 2273 oraz z 2004 r. Nr 91, poz. 873) lub ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich ze środków pochodzących z Sekcji Gwarancji Europejskiego Funduszu Orientacji i Gwarancji Rolnej (Dz. U. Nr 229, poz. 2273, z późn. zm.), oraz osobę otrzymującą emeryturę lub rentę z zagranicy. Już sama definicja rozróżnia osobę objętą zaopatrzeniem emerytalnym lub rentowym od osoby otrzymującej emeryturę lub rentę z zagranicy. Ponadto należy mieć na uwadze, iż zgodnie z art. 72 ust. 1 u.ś.o.z. obowiązek ubezpieczenia zdrowotnego osób pobierających emeryturę lub rentę (tj. osób objętych zaopatrzeniem emerytalnych lub rentowych – przypis Sądu) powstaje od dnia, od którego przysługuje wypłata emerytury lub renty, i wygasa z dniem zaprzestania pobierania świadczenia. Organ przytaczając powyższy przepis nie zwrócił uwagę, iż przepis ten posługuje się pojęciem zarówno wypłaty jak i pobierania świadczenia. Pomimo przytoczenia powyższej regulacji organ nie wskazał dlaczego w jego ocenie należy stawiać znak równości pomiędzy oboma pojęciami. Również przytoczony przez organ art. 81 ust. 8 pkt 2 u.ś.o.z., zgodnie z którym podstawą wymiaru składek na ubezpieczenie zdrowotne dla osób, o których mowa w art. 66 ust. 1 pkt 16, jest kwota emerytury, renty pomniejszona o kwotę spłaty nadpłaty świadczenia, z wyłączeniem dodatków, zasiłków, świadczeń pieniężnych i ryczałtu energetycznego, ekwiwalentu pieniężnego z tytułu prawa do bezpłatnego węgla oraz deputatu węglowego albo kwota uposażenia pobieranego w stanie spoczynku lub uposażenia rodzinnego, kwota uposażenia pobieranego po zwolnieniu ze służby lub świadczenia pieniężnego o takim samym charakterze, nie daje jednoznacznej odpowiedzi czy nie wypłacanie emerytury oznacza brak obowiązku odprowadzania składki na ubezpieczenie zdrowotne. Wobec powyższego organ, mając na uwadze wyżej przedstawione okoliczności winien jeszcze raz przeanalizować przepisy prawne i udzielić odpowiedzi na dostrzeżony w wyroku z dnia 18 października 2022 r., sygn. akt III SA/Po 588/22 problem tj. dlaczego w sytuacji wstrzymania wypłaty emerytury KRUS nie miał obowiązku dalszego odprowadzania składek na ubezpieczenie zdrowotne. Następnie w zależności od dokonanych ustaleń zastosować art. 50 ust. 18a u.ś.o.z. albo rozważyć zastosowanie art. 50 ust. 17 u.ś.o.z.. W tym stanie rzeczy Sąd, na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. a, c w zw. z art. 135 p.p.s.a. orzekł jak w sentencji.